血透實際超濾量

⑴ 請教各位：spKt/V 計算公式怎麼用 送鮮花

spKt/V(單室Kt/V模型)的用法：

美國透析協作研究組（NCDS）提出，當spKt/V<0.8時，患者的死亡率和並發症明顯增加，因此提出Kt/V=1.0是最低的透析標准。K是指透析器的血液尿素清除率（L/h），t是透析時間（h），V是尿素的分布容積（V）。

Kt/V可以通過URR，每次透析的超濾量（UF）和透析後干體重（W）三個變數計算得到，共有三種計算公式：

（1） spKt/V=-In(1-URR)

（2） spKt/V=-In(R-0.008t)+(4-3.5 R) 0.55UF/V

（3） spKt/V=-In(R-0.008 t)+(4-3.5 R) UF/W

目前K-DOQI推薦應用spKt/V，透析後尿素標本的留取原則：①在透析結束後0-1分鍾抽取標本。②減慢血流量50-100 ml/min,避免血管通路和心肺通路的再循環。③動脈端采血。④充血性心衰、低血壓、高度浮腫者，應在透析後30-60分鍾抽取第二個標本。

(1)血透實際超濾量擴展閱讀：

單室Kt/V模型的缺點：忽略了尿素在體內分布的不均性，忽略了透析後尿素的反跳，導致結果往往高估了實際的尿素清除率。透析後尿素的反跳一般可分為三個階段：

1、透析結束0-20秒，主要是由於存在血管通路的再循環而導致透析後血尿素的反跳（靜脈端已透析的血液逆流至動脈端）。

2、透析結束20秒-2分鍾，主要是由於存在心肺的再循環而導致透析後血尿素的反跳（已透析的血液進入人體未與組織交換）。

3、透析結束2-30分鍾，主要是由於存在房室間尿素分布不均而導致透析後血尿素的反跳，這也是導致尿素反跳的主要原因。一般在透析結束後30-60分鍾血尿素水平達到平衡，因此，用透析剛結束時采樣測定的spKt/V值偏高，而要准確評價透析的充分性，有必要計算eKt/V。

⑵ 血液過濾對身體有害嗎

無害，血液過濾復能夠提高身體的免制疫情況，根據個人體質不同所達到的效果也是不同的。

血液過濾可以降低血脂及膽固醇有一定效果，可減少冠心病及心梗的發生及死亡，血液過濾也可以有效過濾體內無法排出體外的毒素。

在血管通路中持續補充一定量的置換液，與血液充分混合，再以相同的速度進行超濾，達到清除體內過多的水和毒素的目的。與血液透析相比，血液濾過具有對血流動力學影響小、中分子物質清除率高等優點。

比如尿毒症患者，由於腎臟排除尿素氮與肌酐的能力下降，這些毒素就會在人體血液中聚集，從而對人體造成明顯的毒害作用。這時通過血液過濾的方法，可以把過多的尿素氮和肌酐排出體外，從而達到緩解中毒、恢復健康的目的。

(2)血透實際超濾量擴展閱讀：

與此同時補充置換液，置換液輸入量由液體出入平衡決定，根據患者實際情況及病情需要確定置換液攝入量後，由輸液泵勻速泵入。置換液補充量（ml/h）=同期超濾量－補液量+其他途徑液體丟失量。

為確保有效的溶質清除率及濾器的使用壽命，血液濾過過程中應行抗凝，目前有多種抗凝劑可供選擇，以肝素最為常用，其他方法包括非肝素抗凝、低分子量肝素抗凝，具體抗凝方式應根據患者的病情決定。

⑶ 血液透析中濾過分數怎麼算

血液濾過與血液透析的主要區別在於原理的不同。血液濾過是通過對流作用清除溶質，而血液透析是通過彌散作用清除溶質；
補充：
血液濾過的清除率和超濾量與分子量大小無關，但與篩系數有關，而血液透析的清除率與分子量大小有關，與膜的篩系數無關；
補充：
血液濾過主要清除中分子物質（如pZ 一微球蛋白），而血液透析主要清除小分子物質（如尿素、肌醉等）；
補充：
而血液濾過對心血管系統影響較小，對超濾耐受性較好，而血液透析較易發生低血壓等反應。
補充：
總之，血液濾過和血液透析各有所長，兩者應有互補作用。臨床上在常規血液透析基礎上可穿插血液濾過治療，使病人在並發症少的前提下將體內毒素全面清除，從而提高病人的生活質量。 來源：上海市醫師協會資料提供，版權所有
補充：
血液濾過與血液透析的主要區別在於原理的不同。血液濾過是通過對流作用清除溶質，而血液透析是通過彌散作用清除溶質；血液濾過的清除率和超濾量與分子量大小無關，但與篩系數有關，而血液透析的清除率與分子量大小有關，與膜的篩系數無關；血液濾過主要清除中分子物質（如pZ 一微球蛋白），而血液透析主要清除小分子物質（如尿素、肌醉等）；而血液濾過對心血管系統影響較小，對超濾耐受性較好，而血液透析較易發生低血壓等反應。總之，血液濾過和血液透析各有所長，兩者應有互補作用。臨床上在常規血液透析基礎上可穿插血液濾過治療，使病人在並發症少的前提下將體內毒素全面清除，從而提高病人的生活質量。

⑷ 臨床上透析的原理是什麼

一 血液透析的原理

血液透析(Hemodialysis，HD)通過其生物物理機制，完成對溶質及水的清除和轉運，其基本原理是通過彌散(Diffusion)、對流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各種內源性和外源性"毒素"；通過超濾(Ultrafiltration)和滲透(Osmosis)清除體內瀦留的水分，同時糾正電解質和酸鹼失衡，使機體內環境接近正常從而達到治療的目的。

1. 溶質轉運
a. 彌散轉運
溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運，稱此現象為彌散。溶質的彌散轉運能源來自溶質的分子或微粒自身的不規則運動(布朗運動)。在兩種溶液之間放置半透膜，溶質通過半透膜從高濃度溶液向低濃度溶液中運動，稱為透析。這種運動的動力是濃度梯度。HD的溶質交換主要是通過彌散轉運來完成的。血液中的代謝廢物向透析液側移動，從而減輕尿毒症症狀；透析液中鈣離子和鹼基移入血液中，以補充血液的不足。為敘述方便，一般提到的是凈物質轉運，實際上通過膜的溶質交換是雙向性的。
b. 對流轉運
溶質伴隨含有該溶質的溶劑一起通過半透膜的移動，稱對流。溶質和溶劑一起移動是磨擦力作用的結果。不受溶質分子量和其濃度梯度差的影響。跨膜的動力是膜兩側的水壓差，即所謂溶質牽引作用(Solvent Drag)。HD和血液過濾(Hemofiltration，HF)時，水分從血液側向透析側或濾液側移動(超濾)時，同時攜帶水分中的溶質通過透析膜。超濾液中的溶質轉運，就是通過對流的原理進行的。反映溶質在超濾時可被濾過膜清除的指標是篩選系數，它是超濾液中某溶質的濃度除以其血中濃度。因此，利用對流清除溶質的效果主要由超濾率和膜對此溶質篩選系數決定。
c. 吸附
吸附是通過正負電荷的相互作用或范德華(Van der Wassls)力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及葯物(如b2-M、補體、炎症介質、內毒素等)。膜吸附蛋白質後可使溶質的擴散清除率降低。在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質、毒物和葯物等選擇性地吸附於透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療目的。

2. 水的轉運
液體在水力學壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運動，稱超濾。臨床透析時，超濾是指水分從血液側向透析液側移動；反之，如果水分從透析液側向血液側移動，則稱反超濾。

3. 酸鹼平衡紊亂的糾正
透析患者每天因食物代謝產生50~100mEq的非揮發性酸，由於患者的腎功能障礙，這些酸性物質不能排出體外，只能由體內的鹼基中和。體內中和酸性產物的主要物質是碳酸氫鹽，因此尿毒症患者血漿中的H2CO3濃度常降低，平均為20~ 22mEq/L左右。透析時常利用透析液中較血液濃度高的鹼基彌散入血來中和體內的酸性產物。

二 影響透析效率的因素
1. 透析器類型
目前各種類型透析器對中、小分子物質的清除以及對水分超濾的效率較大程度上取決於透析膜性能。如聚碸膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和聚丙烯膜等對中分子物資和水分清除效果優於銅仿膜透析器。此外，透析效率尚與透析器有效透析面積成正比。一般應選用透析面積為1.2~1.5m2的透析器為宜。

2. 透析時間
透析時間與透析效率呈正比。使用中空纖維透析器，一般每周透析時間為12~15h。

3. 血液和透析液的流量
每分鍾流入透析器內的血液和透析液流量與透析效果密切相關。HD過程中，體內某些代謝產物如肌酐或尿素氮的清除率，一般可由簡化的清除率公式計算：
清除率＝
Ci＝某溶質流入透析器濃度；
Co＝某容質流出透析器的濃度；
QB＝入透析器的血流量(ml/min )。
從公式中可以看出：(1)血流量越大，清除率越高；(2)在透析過程中，血液內某一溶質的清除與該物質在血液側與透析液側的濃度的梯度差呈正比，為保持最大的濃度梯度差，可以增加透析液流量。此外，清除效果尚與透析液通過透析器時接觸透析膜的量、面積、時間有關。血流與透析液在透析器內反向流動，可增加接觸時間。故透析液流量亦直接影響溶質的清除。常規HD要求血流量為200~ 300ml/min，透析液流量為500ml/min。若能提高血流量至300ml/min，或必要時提高透析液流量至600~ 800ml/min，則更可提高透析效率。

4. 跨膜壓力
HD過程中體內水分的清除，主要靠超濾作用。超濾率與跨膜壓(TMP)密切相關。TMP越大，超濾作用越強。在常規HD時為擴大TMP，一般在透析液側加上負壓，通常為20~ 26.6kPa(150~200mmHg)，使水分從血液側迅速向透析液側流動。因此，在透析過程中，及時調節TMP甚為重要。血壓正常患者，在血流量為200ml/min時，入口端平均動脈壓(MAP)小於10.6~12kPa(80~ 90mmHg)。而出口端MAP小於6.6~ 8kPa(50~60mmHg)。若出口端MAP過低提示透析器內阻力增加，升高則提示靜脈迴路內有阻力或見於體內靜脈壓升高。此外，增加血流量至300ml/min亦可明顯提高透析器兩端MAP。透析器內MAP還受血流量和靜脈端迴路阻力的影響。TMP實際上應等於透析器平均動脈壓與透析液側的負壓測定之和。

5. 溶質分子量
在彌散過程中，溶質轉運速率與其分子量有關。尿毒症患者血液中蓄積小分子量的物質如尿素、肌酐等通過透析膜的彌散速率高，銅仿膜中空纖維透析器對尿素的清除率可達130~ 180ml/min，而中分子量的物質(分子量300~5000之間)彌散速率低，而分子量超過5000以上的物質不能通過一般材料的透析膜。在對流過程中，在膜截留分子量以下的溶質其轉運速率取決於溶液轉運速率，而與分子量無關。

三 血液透析的適應證和禁忌證
血液透析是目前公認的清除血液中各種內源性和外源性"毒素"效力又高又快的血液凈化方式。臨床適用於各種原因的急性或慢性腎功能衰竭，水分過量(急性肺水腫，嚴重腎病綜合征等)、電解質紊亂、某些葯物或毒物中毒。嚴格來說，HD沒有絕對禁忌證。只需要從患者、病情及設備條件衡量利弊，選擇一種血液凈化方式。

1. 適應證
a. 急性腎功能衰竭
HD治療急性腎功能衰竭(ARF)的目的是：(1)清除體內過多的水分及毒素；(2)維持酸鹼平衡；(3)為用葯及營養治療創造條件；(4)避免多臟器功能障礙綜合征等並發症的出現。梵谷分解代謝者(每日血尿素氮上升超過或等於14.3mmol/L，肌酐超過或等於177?mol/L，鉀上升1~2mmol/L，HCO3-下降大於或等於2mmol/L，)立即進行透析。非高分解代謝者，但符合下述第一項並有其它任何一項者，即可進行透析：(1)無尿48小時以上；(2)血尿素氮(BUN)超過或等於21.4mmol/L(60mg/dl)；(3)血肌酐(Cr)超過或等於442?mol/L(5mg/dl)；(4)血鉀超過或等於6.5mmol/L；(5)HCO3-小於15mmol/L，CO2結合力小於13.4mmol/L(35Vol%)；(6)有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；(7)誤輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白高於12.4mmol/L。
b. 慢性腎功能衰竭
慢性腎功能衰竭應用HD治療的目的是：(1)維持患者生命，恢復工作；(2)對有可逆性急性加重因素的慢性腎功能衰竭患者，血液透析治療可幫助其渡過危險期；(3)配合腎移植。HD不僅可作為移植患者的術前准備，而且可作為移植後出現ARF及急慢性排斥或移植腎失敗的應急措施。
慢性腎功能衰竭HD的時機尚無統一標准，我國由於醫療及經濟條件的限制，多數患者透析較晚，故影響透析療效。目前，國內外多數學者主張早期透析。透析指征：(1)內生肌酐清除率小於10ml/min；(2)BUN高於28.6mmol/L(80mg/dl)，或Cr高於707.2?mol/L(8mg/dl)；(3)血尿酸增高伴有痛風者；(4)有高鉀血症；(5)有代謝性酸中毒；(6)口中有尿毒症氣味，伴食慾喪失和惡心、嘔吐等；(7)慢性充血性心力衰竭，腎性高血壓或尿毒症性心包炎，用一般治療無效者；(8)出現尿毒症神經系統症狀，如個性改變、不安腿綜合征等。
c. 急性葯物或毒物中毒
凡能夠通過透析膜清除的葯物及毒物，即相對分子質量小，不與組織蛋白結合，在體內分布較均勻，而不固定於某一部位者，均可採取透析治療。應在服葯物或毒物後8~12h內進行，病情危重者可不必等待檢查結果即可開始透析治療。下列情況並非透析禁忌症：(1)呼吸暫停；(2)難治性低血壓；(3)昏迷；(4)肺部感染；(5)原有肝、腎、肺疾患或糖尿病者。通過HD可以清除的葯物有：(1)鎮靜、安眠、麻醉葯：巴比妥類、格魯米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮；(2)醇類：甲醇、乙醇、異丙醇；(3)止痛葯：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、對乙醯氨基酚；(4)抗生素類：氨基糖甙類抗生素、四環素、青黴素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古黴素、先鋒黴素II等；(5)內源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素；(6)金屬類：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、汞、鉀、鋰、鉍；(7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物；(8)興奮葯：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異惡唑醯肼；(9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、利血平、地高辛、麥角胺、樟腦、四氯化碳、環磷醯胺、5-氟尿嘧啶、一氧化碳、奎寧、氯磺丙脲。
d. 其它疾病
嚴重水、電解質及酸鹼平衡紊亂，用一般療法難以生效者；肝昏迷、肝腎綜合征；肝硬化頑固腹水；高膽紅素血症；高尿酸血症；牛皮癬；精神分裂症。

2. 禁忌證
近年來，隨著透析技術的改進，血液透析已無絕對的禁忌證。下列情況為相對的禁忌證。(1)休克或低血壓，血壓低於80mmHg(10.7kPa)者；(2)嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭；(3)嚴重心律失常；(4)有嚴重出血傾向或腦出血；(5)晚期惡性腫瘤；(6)極度衰竭、臨終患者；(7)精神病及不合作者，或家屬不同意透析者。

四 透析機器及透析器的選擇
1. 透析機的選擇
應選擇定容型透析機及碳酸氫鹽透析液，並根據患者情況選擇不同鈉濃度的透析液。

2. 透析器的選擇
銅仿膜透析器生物相容性差，該膜可激活補體，發生低氧血症和中性粒細胞減少。有條件的應選擇碳酸脂膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和醋酸纖維膜透析器。作者單位主要應用聚碸膜、聚醯胺膜及聚丙烯腈膜。在相同條件下，老年人和有心血管功能不穩定、肺部並發症者，應選擇生物相容性好的人工合成膜，兒童宜選擇容積較小的透析器。一般情況下，對透析器及透析膜不必作過多的選擇。

五 透析時機和速度
目前，對於ARF總的趨勢是早期、多次或連續性進行血液透析治療，可有效地糾正尿毒症引起的一系列病理生理改變，不僅有利於預防某些危險並發症的發生，而且也有利於原發病的治療及腎功能的恢復。
透析的合並症通常多發生於透析的早期。因此，透析開始時應緩慢進行，尤其是在透析開始後的前30min，血流量應適當控制。大多數成人可耐受150~200ml/min的血流量，此時血尿素氮的清除也足以達到預期目的。對於緊急透析患者，透析應該緩慢進行。在1~4次透析過程中，血尿素氮的清除率只需保持在1~2ml/(kg·min)；患者如處於高危狀態，其尿素氮的清除率亦不應超過3ml/(kg·min)。高分解代謝的患者，則不必嚴格遵守以上原則，否則不足以控制尿毒症的發展。

六 血液透析技術故障及急性並發症

1. 血液透析技術故障
a. 透析膜破裂
常因靜脈端突然阻塞、負壓過大或透析器多次復用所致，此時可見透析液被血染。透析膜破裂需要更換透析器，合理復用透析器，是防止透析膜破裂的關鍵。
b. 凝血
肝素劑量不足、低血壓時間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發透析器及血液管道凝血。臨床表現為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨後除氣室內泡沫增多或管道內出現凝血塊。凝血的防治措施是：(1)測定凝血時間；(2)合理應用肝素；(3)提高血流量；(4)防止低血壓；(5)嚴重凝血時立即停止透析，嚴禁將血液驅回體內。
c. 透析液高溫
常因血液透析機加熱器失控所致，曾有透析液溫度達55℃發生溶血和高鉀血症而死亡的報道。防治的措施是：(1)透析前應該認真檢修血液透析機溫度監護器；(2)如果發生此意外，透析器及血液管道內血液不能輸入體內，應立即輸新鮮血使紅細胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續透析，密切注意高鉀血症所致的心臟改變。
d. 透析液配製錯誤
使用低滲性透析液可導致低鈉血症，血清鈉低於120mmol/L，臨床表現為水中毒，如頭痛、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血症、細胞脫水，表現為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。低鈉血症發生後應立即改為正常透析液透析；高鈉血症發生後，應輸入低滲液體，用正常透析液透析。
e. 硬水綜合征
常因反滲機故障所致。透析液內鈣、鎂含量增加，出現高鈣和高鎂血症，表現為惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、皮膚燒灼感、發癢、發紅、興奮和昏迷。定期檢修水處理系統，確保反滲水質量合格。
f. 空氣栓塞
常見原因：(1)血泵前管道有破損；(2)透析液內有氣體擴散到血液內；(3)肝素泵漏氣；(4)空氣捕捉器傾倒；(5)驅血時將氣體驅入；(6)連接管道或溶解動靜脈瘺內血栓時空氣進入體內。臨床表現以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發紺、神志不清，甚至死亡。強調預防；一旦發生要立即夾住管道，左側卧位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，並逐漸擴散至肺部，吸純氧(面罩給氧)，右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。
g. 發熱
透析開始後即出現寒戰、高熱者，多為復用透析器及管道污染、殘留甲醛、消毒不徹底或預充血進入體內後引起的輸血反應。透析1h後出現的發熱多為致熱原反應。透析前仔細檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；嚴格無菌操作；如患者發熱應作血培養；輕者靜推地塞米松5mg或靜滴琥珀酸鈉氫化可的松50~ 100mg，重者應停止透析，同時給予廣譜抗生素。
h. 病毒性肝炎
是維持性透析患者嚴重的感染並發症之一，可在患者之間交叉傳播，甚至可造成對醫務人員的威脅，引起肝炎的流行。應定期檢查患者和醫務人員的肝功能、乙型肝炎標志物和抗HCV抗體及HCV RNA監測。工作人員注意個人防護，帶手套和口罩，在透析室內嚴禁進餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創口，應暫不從事透析工作。復用的透析器及血液管道須經過過氧乙酸消毒。透析中盡量避免輸血。HBsAg陽性患者應隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器，血液管道及穿刺針用後丟棄。醫護人員及透析患者可以主動免疫，注射疫苗。丙型肝炎可用干擾素治療。

2. 血液透析急性並發症
血液透析過程中急性並發症，即使在現代化的透析中心亦時有發生。這些急性並發症可能很嚴重，甚至死亡。
a. 首次使用綜合征
首次使用綜合征是指使用新透析器在短時間內產生過敏反應。多見於使用銅仿膜或其它纖維素膜透析器者，而用聚丙烯腈膜、聚碸膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚碳酸膜透析器不發生或很少發生，其原因是補體被透析膜經旁路途徑活化而產生反應。而白細胞介素-1(IL-1)、血管舒緩素、前列腺素等的活化和釋放，消毒劑氧化乙烯(與蛋白結合形成半抗原)和醋酸鹽等可能亦與這種過敏反應有關。重復使用透析器、新透析器使用前充分沖洗等可減少首次使用綜合征的發生率。
首次使用綜合征多數在透析開始5~30min發生。輕者有胸痛、皮膚瘙癢、血壓下降。輕者給予一般對症治療就可以緩解。重者出現呼吸困難、全身燒灼感、胸腹巨痛、血壓下降、休克，偶有心臟驟停或死亡。重者應立即停止透析，體外循環血液不宜再回輸，給予吸氧，予抗組織胺或類固醇及腎上腺素等葯物治療。如呼吸、心跳驟停，必須立即進行心肺復甦。
b. 失衡綜合征
目前認為血清滲透壓降低在其發病機制中起主要作用。血清滲透壓降低，尤其當透析後血清滲量下降40mOsm/(kg·HO2)時，水分可進入腦組織引起腦組織水腫，也有人認為透析時盡管患者的酸中毒被糾正，動脈血PH升高，但腦脊液的PH卻下降，腦細胞內酸中毒使細胞內滲透壓升高，致使腦水腫。可發生於透析中或透析剛結束時，早期表現為惡心、嘔吐、煩躁、頭痛，嚴重者驚厥、意識障礙甚至昏迷，常伴有腦電圖異常。
預防失衡綜合征最簡單的方法是縮短透析時間，增加透析頻率。對於嚴重水腫、酸中毒、血尿素氮過高或首次透析的患者，不宜採用大面積或高效透析器。透析液鈉濃度以140~ 150mmol/L為宜，不應用低鈉透析液來糾正患者的高鈉狀態。輕度失衡綜合征可用高滲葡萄糖或3%鹽水40ml靜脈注射。嚴重者應停止透析，靜脈滴注20%甘露醇。癲癇樣發作時可靜脈注射安定5~10mg，5~ 10min可重復一次，或用苯巴比妥類葯物。
c. 肌肉痙攣
透析中肌肉痙攣的發生率為10%~15%。發生原因是超濾過快和低氧血症。肌肉痙攣雖非致命但是患者十分痛苦。多見於足部、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣。預防方法是減少透析間期體重的增加，以防止超濾過快過多。肌肉痙攣發生時可靜脈注射高滲鹽水，高滲葡萄糖溶液或碳酸氫鈉。用硝本地平可改善症狀。
d. 低血壓
血液透析中的低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收縮壓降至90mmHg (12kPa)以下。低血壓發生率25%~ 50%，常伴有惡心、嘔吐、乏力、頭痛、抽搐及嗜睡等，但有些患者可全無症狀，尤其一些老年人，若不及時發現會導致心跳驟停。透析中低血壓多數與過量脫水使血容量急劇下降有關，在很短的時間內超濾過量，致使心搏出量和輸出量降低。部分患者在醋酸鹽透析開始後不久，由於血漿醋酸鹽濃度迅速上升，引起周圍血管擴張和組織缺氧導致低血壓，尤其老年人、糖尿病患者、婦女及兒童發生率更高，而改用碳酸氫鹽透析後明顯改善。如用非容量控制的透析機，醫護人員缺乏經驗，超濾過快，使有效循環血容量急驟減少，從而導致低血壓。另外，透析機負壓裝置失靈，血管通路靜脈端不暢，使靜脈壓升高而致透析器正壓升高等，也可以引起低血壓。
透析間期體重增加過多或透析時間縮短，則需增加超濾率。故應限制患者透析間期體重的增長率(低於1kg/d)。有些患者為了多飲水而虛報體重，導致醫務人員對超濾量的錯誤估計。當患者接近干體重時，體液由周圍組織回到血管中的速度減慢，有些患者在透析間期體重增加很少，甚至不增加。此時超濾就會發生低血壓。當透析液鈉濃度低於血漿時，從透析器迴流的血液與周圍組織液相比呈低滲性。為維持血清滲透壓平衡，水分從血中進入組織間液，造成血容量驟減，而這一作用在透析開始時因血鈉突然下降而特別明顯。許多抗高血壓葯抑制血管收縮，由於這些葯物的作用持續至透析過程中，故在透析當日應讓患者停用降壓葯物。導致低血壓的其它原因還有心功能不全、心律失常、心包炎、肺動脈栓塞、出血及感染等。少數患者透析中甚至透析間期發生低血壓，原因不明。低血壓的防治應根據不同的原因採用不同的防治措施。若由於醋酸鹽不耐受可改用碳酸氫鹽透析。還可改用血液濾過或血液透析濾過治療。使用高效透析或高通量透析必須應用碳酸氫鹽透析，透析液溫度選用34~36℃為宜。精確計算脫水量及干體重。透析間期體重增長應少於1kg/d，每小時超濾不宜超過患者體重的1%，每次超濾量應不超過體重4%~5%，患者超濾後體重應不低於干體重，採用容量控制型血液透析機，定期調整患者干體重。應用含鈉140~142mmol/L透析液，也可適當提高透析液鈉濃度。每天服用降壓葯物，透析當天的降壓葯應在透析後服用。充分透析，改善貧血，治療心包炎和冠心病。急性心力衰竭或因高容量引起嚴重高血壓，宜先作單純超濾，然後再行血液透析。一旦發生低血壓，應將患者平卧，減慢血流速度，輸入50%葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血。
e. 心跳驟停
血液透析過程中發生心跳驟停並非罕見，但國內外均無其發生率的報道，因為心跳驟停的原因在很大程度上同透析工作人員的技術水平或工作疏忽有關。原因有(1)嚴重溶血引起高鉀血症或體內缺鉀，仍然用低鉀透析液導致嚴重心率失常；(2)心力衰竭、急性肺水腫；(3)出血性心包填塞；(4)超濾過多，血壓突然下降或其他原因休克所致循環功能衰竭，未及時發現；(5)空氣栓塞；(6)維持性血液透析患者原有低鈣血症，透析中快速注入含拘櫞酸的血液，加重缺鈣引起心肌抑制；(7)顱內出血、顱內血腫、腦血管意外等；(8)嚴重透析失衡綜合征。在預防上，對有嚴重貧血、心臟擴大、心力衰患者，在透析過程中突感胸悶，訴說"全身說不出難受"，心動過速或過緩，呼吸急促或不規則，血壓下降，在空氣捕捉器內血液顏色變暗紅等，往往預示嚴重意外即將發生，應及時停止透析，尋找原有。心臟驟停時，按心肺復甦急救處理。
f. 急性溶血
常見原因：(1)透析液溫度過高；(2)透析液比例泵失誤致滲透壓過低；(3)透析膜破裂引起較多透析液進入血液；(4)透析液用水中氯銨、硝酸鹽、銅離子等含量過多。患者胸部緊壓感，呼吸困難，背部疼痛，靜脈迴路血液呈深紅葡萄酒色，血細胞比容明顯下降，血離心後血漿呈粉紅色。發現溶血伴高鉀血症者應停止透析，透析管道及透析器中的血液勿回輸體內，及時處理高鉀血症及預防進一步發生或加重高鉀血症。
g. 出血
常見原因為肝素化過程中引起各種內出血，如上消化道、心包腔、顱內出血及血性胸水等。或血路管道斷裂或分離，在使用血泵的情況下，由於動靜脈導管內壓力較高，可引起導管壁破裂或導管連接處松脫，造成大出血。

⑸ 血液凈化技術的血液濾過

1 血液濾過的原理
生理情況下腎臟產生尿液依賴腎小球的濾過和腎小管的重吸收。腎小球濾過率取決於腎血流量、濾過壓力、濾過膜面積和通透性等因素。兩個腎臟腎小球基膜面積總和為1.5m2，血漿流量600ml／min，腎小球有效濾過壓6.0kPa，濾過率125m1／min。全日的原尿量為180L，經腎小管將大部分的水和有用物質重吸收後，最後排出的尿液僅為原尿量的1％左右，約1500ml。
血液濾過（HF）是模仿腎單位的這種濾過重吸收原理設計的一種血液凈化方法，以對流轉運的方式清除溶質。它是將患者的血液引入具有良好通透性並與腎小球濾過面積相當的半透膜濾器中，當血液通過濾過器時，在負壓的牽引下，濾過膜孔徑范圍內的所有溶質均以相同的速度跨過濾器，血漿內除蛋白質、細胞以外的溶質及大量水分被濾出，從而清除瀦留於血中的有毒代謝產物（溶質）及過多的水分，在清除溶質的同時補入一定量的置換液，維持體液平衡。
血液濾過（HF）的濾過率大小取決於濾過膜的面積、跨膜壓、篩選系數和血流量，由於濾過器的膜面積可以接近於腎小球的膜面積，但由於體外循環的血流量僅為腎血流量的1/6～1/3，單純依靠動脈血壓不能在短時間內濾出足夠的溶質，因此必須有較大的壓差才能獲得與腎小球可比的濾過率，而每一次HF治療中的濾液量要達到15～20L左右，才能達到較好的治療效果。
為了補償被濾出的液體和電解質，保持患者機體內環境的平衡需要補回一定的液體和電解質以代替腎小管的重吸收功能。一般的計算方式是：
濾出總量（廢液量）＝超濾量＋補液量。
在進行血液濾過時，既可先進行（單純）超濾，然後一邊濾出一邊補液，或者在開機就進行邊濾邊補，也可以先（單純）超濾後再進行補液，依次循環進行。不管採用哪種方式濾過，超濾速度都不能超過2000ml/h，如有心功能不全或低血壓、呼吸衰竭等症狀的患者不能超過1000ml/h，超濾的總量不超過5000ml,但最重要的還是患者身體能承受這種脫水速度和總量。對於超濾的總量和速度問題，醫護人員應根據每個患者的具體情況而定，並且在平時的血液濾過中注意積累經驗。
血液與血透主要區別在於：血透是依賴半透膜兩側的溶質濃度差所產生的彌散作用進行溶質清除，其清除效能很差。正常人腎小球對不同分子量的物質如肌酐和菊粉的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質，其清除率與分子量大小無關，對肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質方面優於血透，與正常人腎小球相似。
2 血液濾過溶質的清除方式
血液濾過（HF）與傳統的血液透析（HD）清除溶質的機制不同。前者主要利用壓力梯度，通過對流原理，清除中、小分子能力相等，而血液透析通過彌散原理，清除率與分子量成反比，對小分子的清除優於中分子，因此可見血液濾過對中分子的清除優於血液透析。
腎小球濾過膜的截留分子質量為80000u，目前使用的血液濾過器濾過膜的分子截留量為10000～50000u，最近已有報告新合成的膜分子截留量達60000u。透析膜的孔徑則很小，分子質量300u上的物質均不能通過。下表列出了某些物質的分子質量。一些中分子物質如甲狀旁腺素（PTH）、β2－微球蛋白（β2—MG）等均小於濾過器膜分子截留量，故HF時可被清除。
表2 低分子蛋白和某些中分子毒素的分子質量（u）
β2－MG 11 800
轉鐵蛋白 76 000
溶菌酶 15 000
a1－糖蛋白 44 000
前白蛋白 54 980
白蛋白 66 500
維生素B12 1 335
甲狀旁腺激素 9 000
菊酚 4 200
3 血液濾過的適應症
（1）頑固性高血壓：葯物和血液透析不能控制的頑固性高血壓患者，應用血濾後，血壓都恢復正常。可能與血濾時清除了血漿中某些加壓物質有關。也可能與血濾時心血管系統及細胞外液比較穩定，減少了對腎素-血管緊張素系統的剌激有關。
（2）水瀦留和低血壓：對於水瀦留伴有低血壓的患者，不可能通過血透排除足夠的水分，因為透析早期即出現低血壓和虛脫。這些患者如果改換血液濾過，循環障礙的表現明顯改善。血濾最主要的優點就是能清除大量的液體而不引起低血壓。
（3）高血容量性心力衰竭
這類病人在血液透析時往往會加重病情，而血液濾過則可減輕或治療這類心衰，原因為：① 血液濾迅可迅速清除過多的水分，減輕心臟前負荷。② 雖然脫水效果好，使血容量減少，但它屬於等滲脫水，使外周血管阻力增高，保持了血壓穩定性。③ 清除大量水分後，血漿白蛋白濃度相對升高，有利於周圍組織水分進入血管內，減輕水腫。④ 不需使用醋酸鹽透析液，避免了由此引起的血管擴張和心臟收縮力抑制。由於上述種種優點，故對於利尿劑無厙應的心功能不全患者，血液濾過是一個有效的治療方法。
（4）尿毒症心包炎：在持續血透病人，尿毒症心包炎發病率達20%～25%，原因未明，改作血濾後，發現心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除中分子毒性物質較好之故。
（5）周圍神經病變
（6）急性腎衰竭：持續或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對心血管功能不穩定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優點。
（7）肝昏迷：許多學者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換、血液灌流差。
（8）對HD耐受差者。
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⑹ 血液透析簡介

目錄

• 1 拼音
• 2 英文參考
• 3 概述
• 4 適應症
• 4.1 急性腎功能衰竭
• 4.2 慢性腎功能衰竭
• 4.3 急性葯物或毒物中毒
• 5 禁忌症
• 6 用品及准備
• 6.1 患者的准備
• 6.2 透析室一般要求
• 6.3 透析器、透析管道及內瘺穿刺針的准備
• 6.4 配製透析液
• 7 方法
• 7.1 准備
• 7.2 選擇血管通路
• 7.3 接管
• 7.4 透析
• 7.5 肝素化問題
• 7.6 結束
• 8 透析並發症、副作用及處理
• 9 注意事項
• 10 透析器及血液管道的清潔消毒方法
• 10.1 手工處理方法
• 10.2 自動清洗機的使用
• 11 並發症
• 11.1 技術性故障或意外
• 11.2 透析治療所致的並發症

1 拼音

xuè yè tòu xī

2 英文參考

hemodialysis

3 概述

血液透析（hemodialysis,HD）簡稱血透，是最常用的血液凈化方法之一，是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引入透析器，在透析膜的兩側反向流動，利用二種液體內溶質間的梯度差及流體壓力差，通過彌散達到平衡，超濾達到脫水，藉以清除體內的代謝產物，調節水、電解質和酸堿平衡。

4 適應症

4.1 急性腎功能衰竭

（1）梵谷分解代謝者（血尿素氮每日增長17.85mmol/L）立即進行透析。

（2）非高分解代謝者，但符合下述第一項並有其他任何一項者，即可進行透析：①無尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）；④血鉀≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血漿<15mmol/L，CO2結合力<13.4mmol/L（35Vol％）；⑥有明顯浮腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動、意識障礙；⑦輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。

4.2 慢性腎功能衰竭

進行血液透析的目的是維持生命、恢復工作及作腎移植術前的准備。目前人們主張早期透析，透析指征為：①內生肌酐清除率<10ml/min；②血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）；③血尿酸增高伴有痛風者；④口中有尿毒症氣味、伴食慾喪失和惡心、嘔吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒症性心包炎，用一般治療無效者；⑥出現尿毒症神經系統症狀，如個性改變、不安腿綜合征等。

4.3 急性葯物或毒物中毒

凡能夠通過透析膜而被析出的葯物及毒物，即分子量小、不與組織蛋白結合，在體內分布比較均勻、而不固定於某—部位者，均可採取透析治療。如巴比妥類、甲丙氨酯（眠爾通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠寧）、海洛因、乙醇、甲醇、乙醯水楊酸、非那西丁、對乙醯胺基酚（撲熱息痛）、奎寧、環磷醯胺、異煙肼、砷、汞、銅、氟化物、溴化物、氨、內毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及鏈黴素、卡那黴素、新黴素、萬古黴素、多粘菌素等。透析應爭取在8~12h內進行。下列情況並非透析禁忌證：①呼吸暫停；②難治性低血壓；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、腎、肺疾患或糖尿病。

5 禁忌症

近年來，隨著透析技術進展，血液透析已無絕對的禁忌證，只有相對禁忌證：①休克或低血壓；②嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭、嚴重心律失常；③嚴重出血傾向或腦出血。

6 用品及准備

6.1 患者的准備

（1）全面了解患者發病經過及心、肺、肝、腎功能（胸片、心電圖、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析及酸堿、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常規、血小板、出血凝血時間、KPTT），生命體征，有無感染以及可利用的血管，以便確定患者是否適宜透析治療。

（2）臨時性血管通路：①頸內靜脈插管（方法見中頸內靜脈穿刺插管術）。②鎖骨下靜脈插管（方法見鎖骨下靜脈穿刺插管術）。③股靜脈插管：是建立臨時血管通路常用的方法。常採用Seldinger技術經皮穿刺插入多孔雙腔導管至股靜脈建立血管通路，優點是簡易、快速、血流量充足，一般醫務人員容易掌握，置管並發症少；缺點是該部位感染率高。④直接穿刺：選用外周動、靜脈（足背動脈、橈動脈、股動靜脈和正中靜脈）建立血管通路。但動脈穿刺難度大，且易損傷血管，導致血腫及動脈瘤，有時血流量還可能不足。⑤動靜脈外瘺（QuintonScribner shunt）。

（3）永久性血管通路：①動靜脈內瘺（BresciaCimino fistula）：（參見靜脈內瘺術）。②其他：亦可採用自體血管、人造血管或經處理後的臍帶血管、異種（牛頸動脈）血管等作移植。

6.2 透析室一般要求

①透析室應清潔整齊，空氣流通，室溫適宜（1528℃）。②地面用奧撲清潔消毒液洗刷，每日用紫外線燈或電子滅菌燈照射30min。③每日更換清潔床單、枕套、被套。④工作人員入內要穿工作服、戴工作帽及口罩、換工作鞋，無關人員禁止入內。

6.3 透析器、透析管道及內瘺穿刺針的准備

遵醫囑准備不同類型的透析器，並根據不同類型透析機及不同患者內瘺狀況選擇不同動、靜脈管道及穿刺針。目前多採用中空纖維人工腎。兒童血液透析器應為低容高效，透析器和血液外管路的容量不應超過患兒總血容量的8%（或＜0.5%體重），以防血液轉移過速引起血容量變化太大。年長兒用肝素化生理鹽水預充，年幼兒多用血液預充。預充總量為150～200ml。

6.4 配製透析液

透析液內電解質含量基本與正常人血液含量相似。各種電解質含量見表1。

還可根據具體情況調節透析液成分，如血鉀升高者，可用低鉀（1mmol/L）或無鉀透析液，待血鉀下降後改為常規透析液。對在透析中易發生低血壓和失衡綜合征者，可試用高鈉（140mmol/L）透析液。

7 方法

透析開始前及結束後應精確測量體重。一般認為血液透析後理想的體重下降范圍為：＜10kg嬰兒為0.25～0.75kg；10～30kg兒童為0.5～1kg＞30kg年長兒為1～2kg。

7.1 准備

①接通電源，開啟供水裝置。②將透析液吸管插入濃縮透析液桶中，若為透析液中心供給，則應開啟透析液中心供給裝置。③開啟透析機監護器，將透析器及血液管道安裝在監護器上，正確連接。④檢查透析液電導度、透析液溫度及流量。機器進入透析狀態後，連接透析器。

7.2 選擇血管通路

（1）股靜脈穿刺法：通過穿刺針及導線將兩根特製導管經股靜脈插入髂靜脈腔內，一根淺一些，供血液流出人體用；另一根深一些供經過透析器的血液流回人體用。優點是方法簡便，插管後可立即使用，多用於急救。缺點是不能長期使用，且由靜脈流出的血液，其流速較慢須加用血泵。近年又可使用雙腔穿刺導管穿刺大隱靜脈，使用更加簡單，但須有特定的控制器。

（2）體外動靜脈短路（俗稱外瘺）：用兩根特製的硅橡膠管分別置於皮下的動脈及靜脈內。透析時，血液由動脈流出經過透析器後再由靜脈流回體內。不透析時兩根導管在體外相連形成動靜脈短路，以保持導管通暢。其優點為可反復較長期使用，且插管後可立即使用，可用於急救。但由於導管是安放在血管內，易致出血、感染、血栓形成，且導管在體外相連，一旦脫落有大出血危險，使本方法在兒科應用受到限制。

（3）皮下動靜脈瘺（或稱內瘺）：通過手術將皮下相鄰的動脈與靜脈行側側吻合或端側吻合，使動脈血直接流入靜脈，使靜脈動脈化、靜脈管腔逐漸擴張變粗。此時可穿刺已動脈化的靜脈進行透析。目前慢性透析患者多用此法。優點是不放異物，感染機會少，使用期長，但手術較復雜，且小兒因血管纖細多不適宜。

7.3 接管

①動靜脈內瘺穿刺後，分別與透析管道動靜脈端相連。②動靜脈外瘺應在無菌操作下分開動靜脈連接管，與透析管道動靜脈端相連。③遵醫囑留取血液標本。④將透析管路與內瘺穿刺針或外瘺管牢固連接。

7.4 透析

（1）開動血泵，將血流量逐漸調至200ml／min以上，肝素泵注入量調至所需值。設定透析液溫度，根據患者體重增加情況設定跨膜壓（TMP）。檢查監護器功能是否正常（空氣報警；動靜脈壓力報警范圍；漏血報警；透析液電導度報警），詳細記錄監護器各種參數。有中心監護站者，應將監護器與機器連接，並開始記錄透析時間。

（2）單純超濾者，開啟機器超濾鍵，將TMP調至所需值進行超濾。

（3）序貫透析，先超濾12h，然後關閉超濾，繼續透析。

（4）高低鈉透析，根據患者情況控制和調節透析液的鈉濃度和報警范圍。

（5）低溫透析，可將其透析溫度調節至3435.5℃。

（6）兒童血透時血流速度（BFR）：初始為體重×（1.5～3.0）ml/min，20～30min後逐漸調至目標值，約為體重（kg）×4ml/min。透析液溫度36～37℃，超濾量（Uf vol）通常維持性透析時為＜5%體重，每次最大超濾為1.5～2.0kg（即8%～10%體重）。

7.5 肝素化問題

對無明顯出血傾向患兒多採用動脈管路肝素抗凝。肝素首次劑量為50U/kg，1h後以25U/（kg·h）維持並以凝血酶原時原時間（PT）監測，首劑後PT較透析前延長＜180%，維持時＜140%。注意透析器內有無凝集，患兒有無出血現象。透析結束前30min停用肝素。

7.6 結束

（1）透析結束前3060min先關閉肝素泵。

（2）結束時，以5％葡萄糖鹽水250ml將透析器及管道內的血液緩緩驅入患者體內，必要時留血標本作有關檢查；拔出內瘺穿刺針，穿刺點點狀壓迫510min，或分離動靜脈外瘺管，以連接頭將兩端嚴密吻合。

（3）將透析液吸管從濃縮透析液桶取出，插入沖洗口沖洗10min。

（4）消毒監護器內透析液通道，清潔擦洗機器。

（5）關閉透析監護器，切斷水源、電源。

8 透析並發症、副作用及處理

（1）發熱反應：如為輸血反應可給異丙嗪（非那根）；疑有感染可加用抗生素；高熱持續不退應暫停透析並查明原因。

（2）出血：如因肝素過量致出血，應及時以魚精蛋白中和。大出血者應積極輸血、補液，維持血壓；如為透析管路接頭處分離或滲漏造成失血應及時糾正。

（3）失衡綜合征：由於尿毒症生化改變矯正過速所致，常發生於透析後1～24h。透析時由於細胞外尿素排泄較細胞內快，形成滲透梯度導致細胞內水腫，特別是腦細胞水腫。臨床上表現為惡心、嘔吐、抽搐、震顫及驚厥等。處理時要將透析速度減慢，必要時可用高滲氯化鈉液（2%～10%）或50%葡萄糖液靜脈注射，以提高細胞外液滲透壓，治療腦水腫。

（4）電解質紊亂：常見的是低血鉀，重者可致心律紊亂、心臟停搏。及時補充鉀鹽多可糾正。必要時在心電圖監測下進行補充。

9 注意事項

1.透析期間要經常注意檢查人工腎各部分工作情況是否正常，密切觀察透析液濃度、流量、負壓值、溫度、滲透壓變化。同時認真觀察患兒呼吸、血壓、脈搏、神志、自覺症狀，並定期做好各項記錄。

2.透析開始及透析後，分別測血尿素氮、肌酐及電解質的變化。

3.密切觀察有無透析反應、副作用，如有應及時分析原因，給予適當處理。

10 透析器及血液管道的清潔消毒方法

10.1 手工處理方法

1. 沖洗用水 用反滲水或軟化水。用水細菌計數應<200Fu／ml，鱟試驗內毒素<1ng／ml。

2. 透析結束時透析器及血液管道的處理 用驅血後剩餘的5％葡萄糖鹽水快速沖洗透析器及血液管道殘血。

3. 正向沖洗 水源接透析器管道，沖洗血室。沖洗水壓力為25磅／平方英寸（PSI），沖洗清潔為止。

4. 反向沖洗 水源接透析器的透析液入口，出口塞緊，水壓25PSI，沖洗310min。

5. 灌化學消毒劑 用3％雙氧水灌滿透析器，靜置30min，然後用反滲水正反向沖洗。

6. 測試中空纖維容積 透析器灌滿水，維持水壓10PSI，時間12min，然後把水全部放入一量筒內計算，若容量減少不超過20％，透析器可重復使用，否則應丟棄。

7. 血液管道處理 血液管道經反滲水或軟化水沖洗至清潔為止，若管壁有血凝塊附著，可用1%復方次氯酸鈉溶液浸泡後沖凈。

8. 消毒 用0.1％0.3％過氧乙酸分別灌入透析器血室及透析液室、血液管道，空氣除泡器及所有分接頭處，塞住所有進出口，放置於清潔、乾燥處備用。

10.2 自動清洗機的使用

按各廠商提供的說明書進行操作。

11 並發症

血液透析時的並發症可分為兩大類。一類是技術性故障引起，完全可以避免；另一類屬透析療法本身所帶來的並發症。

11.1 技術性故障或意外

（1）透析膜破裂：常因靜脈端突然阻塞、負壓過大或透析器多次復用所致，此時可見透析液被血染。

防治：合理復用透析器，透析膜破裂需更換透析器。

（2）凝血：肝素劑量不足、低血壓時間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發透析器及血液管道凝血。表現為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨後除氣室內泡沫增多或管道內出現凝血塊。

防治：①測定血凝時間；②合理應用肝素；③提高血流量；④防止低血壓；⑤嚴重凝血時應立即停止透析，禁止將血液驅回體內。

（3）透析液高溫：常因血液透析機加熱器失控所致。曾有透析液溫度達55℃，患者發生溶血和高鉀血症而死亡的報告。

防治：①透析前應認真檢修血液透析機溫度監護器。②如果發生此意外，透析器及血液管道內血液不能輸入體內，應立即輸新鮮血使紅細胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續透析，密切注意高鉀血症所致的心臟改變。

（4）透析液配製錯誤：使用低滲性透析液可導致稀釋性低鈉血症，血清鈉<120mmol／L，臨床表現為水中毒，如頭痛、惡心、肌肉痙攣、喪失定向力、意識錯亂、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血症、細胞脫水，表現為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。

防治：①低鈉血症發生後應立即改正常透析液透析。②高鈉血症發生後，應輸入低滲液體，用正常透析液透析。

（5）硬水綜合征：常因反滲機故障所致。透析液內鈣、鎂含量增加，出現高鈣與高鎂血症，表現為惡心、嘔吐、頭痛，血壓升高，皮膚燒灼感、發癢、發紅，興奮和昏迷。

防治：應用合格的反滲水進行透析。

（6）空氣栓塞：常見原因：①血泵前管道有破損；②透析液內有氣體擴散到血液內；③肝素泵漏氣；④空氣捕捉器傾倒；⑤驅血時將氣體驅入；⑥接管或溶解瘺內血栓時空氣進入體內。臨床表現以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發紺、神志不清，甚至死亡。

防治：①強調預防；②一旦發生要立即夾住管道，左側卧位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，並逐漸擴散至肺部。吸純氧（面罩給氧），右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟 *** ，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。

（7）發熱：透析開始後即出現寒戰、高熱者，為管道污染或預充血入體內後引起的輸血反應。透析lh後出現的發熱多為致熱原反應。

防治：①嚴格無菌操作；②透析前應仔細檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；③作血培養；④輕者靜滴地塞米松5mg，或用琥珀酸鈉氫化可的松50100mg，重者應停止透析；⑤給予廣譜抗生素。

（8）病毒性肝炎：是維持性透析患者嚴重的感染並發症之一，並可在患者之間交叉傳播，甚至可造成對醫務人員的威脅，引起肝炎的流行。

防治：①定期檢查患者及工作人員的肝功能、乙型肝炎標志物和抗HCV抗體及HCV RNA 檢測。②工作人員注意個人防護，戴手套和口罩，在透析室內嚴禁進餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創口，應暫不從事透析工作。③透析器及血液管道復用需經過氧乙酸消毒。④透析中盡量避免輸血。⑤HBsAg陽性患者最好隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器、血液管道及穿刺針用後丟棄。⑥醫務人員及透析患者可以主動免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干擾素治療。

11.2 透析治療所致的並發症

（1）失衡綜合征：一般在透析開始後1h發生，遲者可在透析結束後數h。輕者表現為頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣；中度者表現為撲翼樣震顫、肌肉陣攣、定向力喪失、嗜睡；重者表現為精神失常、驚厥、木僵或昏迷。

防治：①首先進行誘導透析，減少透析時間，增加透析頻率，適當提高透析液鈉濃度，超濾脫水不宜過快。②出現症狀者可靜注50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml，抽搐時靜注地西泮（安定）10mg或苯妥英鈉0.10.2g，注意糾正酸中毒。③重者停止透析。

（2）低血壓：透析中低血壓多數與過量脫水，血容量急劇下降有關。在很短時間內過量的超濾，致使心搏出量和輸出量降低。另外，低氧血症、自主神經功能（植物神經功能）紊亂、長期低鈉透析、醋酸鹽透析、心血管功能不穩定、感染、透析膜或過敏性毒素，均可引起低血壓。少數患者透析中發生低血壓原因不明。

防治：應根據患者具體情況採取不同防治措施。①防止過量超濾：每小時超濾不宜超過患者體重的1％，採用定容透析機，定期調整患者的干體重。②改善心功能：心血管功能不穩定者、老年人及兒童不宜採用大面積透析器。③適當提高透析液鈉濃度。④改變透析方式：應用碳酸氫鹽透析或血液濾過與血液透析濾過。⑤合理應用降壓葯物。⑥一旦發生低血壓，應將患者平卧，減慢血流量，並輸入50％葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血，敗血症所致者應採取相應的治療措施。

（3）高血壓：是維持性血液透析患者常見並發症，常會導致心衰及死亡。高血壓基本可分為「容量依賴性」和「腎素依賴性」兩類。高血壓的發生機制復雜，除容量和腎素外，交感神經、鈣離子、心房利鈉多肽等也可能參與致病。

⑺ 血液透析濾過簡介

目錄

• 1 拼音
• 2 英文參考
• 3 定義及概述
• 4 適應證和禁忌證
• 5 治療前患者評估
• 6 治療方式和處方
• 7 血管通路見血管通路章節
• 8 抗凝
• 9 抗凝治療的監測和並發症處理
• 10 血濾器選擇
• 11 置換液
• 11.1 置換液的組成
• 11.2 置換液的制備
• 12 操作程序及監測
• 12.1 物品准備
• 12.2 開機自檢
• 12.3 血液透析濾過器和管路的安裝
• 12.4 密閉式預沖
• 12.5 建立體外循環（上機）
• 12.6 回血（下機）
• 13 並發症及處理
• 13.1 反超濾
• 13.2 蛋白丟失
• 13.3 缺失綜合征
• 14 來源

1 拼音

xuè yè tòu xī lǜ guò

2 英文參考

hemodiafiltration

3 定義及概述

血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質。

4 適應證和禁忌證

（一） 血液透析濾過適應證與血液濾過相似。

（二） 血液透析濾過禁忌證同血液透析。

5 治療前患者評估

同血液透析及血液濾過。

6 治療方式和處方

（一） 治療方式

前稀釋置換法、後稀釋置換法及混合稀釋法。

（二） 處方

1、常需較快的血流速度（建議＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除適量的溶質。

2、置換液補充量後稀釋置換法為15～25L，前稀釋置換法為30～50L。為防止跨膜壓報警，置換量的設定需根據血流速度進行調整。

7 血管通路見血管通路章節

同血液透析及血液濾過。

8 抗凝

（一） 治療前患者凝血狀態評估和抗凝葯物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節。

（二）抗凝方案

1、普通肝素一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；血液透析結束前30～60min 停止追加。應依據患者的凝血狀態個體化調整劑量。

2、低分子肝素一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min 靜脈注射，無需追加劑量。

3、局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續注入，控制濾器後的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結束。也可採用枸櫞酸置換液實施。重要的是，臨床應用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、並應依據游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。

4、阿加曲班一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續濾器前給葯，應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監測，調整劑量。

5、無抗凝劑治療前給與4mg/dl 的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20min後，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。

9 抗凝治療的監測和並發症處理

參照血液凈化的抗凝治療

10 血濾器選擇

HDF 使用的透析器與HF 使用的透析器類似，為高通量透析器或濾器。

11 置換液

11.1 置換液的組成

1、無菌、無致熱源置換液內毒素＜0.03EU/ml、細菌數＜1×106 cfu/ml。

2、置換液的成份應與細胞外液一致。盡量做到個體化治療，做到可調鈉、鈣。常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34。

11.2 置換液的制備

血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致熱源，制備方式有以下兩種：

1、聯機法（online） 為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經過濾後輸入體內。

2、用靜脈輸液制劑製作按前述置換液成份配製，並根據患者具體情況進行調整，價格昂貴，臨床基本不使用。

12 操作程序及監測

12.1 物品准備

血液透析濾過器、血液透析濾過管路、安全導管（補液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。

12.2 開機自檢

1、檢查透析機電源線連接是否正常。

2、打開機器電源總開關。

3、按照要求進行機器自檢。

12.3 血液透析濾過器和管路的安裝

1、檢查血液透析濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。

2、查看有效日期、型號。

3、按照無菌原則進行操作。

4、安裝管路順序按照體外循環的血流方向依次安裝。

5、置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。

12.4 密閉式預沖

1、啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液透析濾過器血室（膜內）氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。

2、將泵速調至200～300ml/min，連接透析液接頭與血液透析濾過器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。

3、機器在線預沖通過置換液連接管，使用機器在線產生的置換液，按照體外循環血流方向密閉沖洗。

4、生理鹽水預沖量應嚴格按照血液透析濾過器說明書中的要求；若需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到後再進行。

5、推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，並且廢液收集袋放於機器液體架上，不得低於操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。

6、沖洗完畢後根據醫囑設置治療參數。

12.5 建立體外循環（上機）

1、血管通路准備

（1）動靜脈內瘺穿刺

1） 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；並摸清血管走向和搏動。

2） 選擇穿刺點後，用碘伏消毒穿刺部位。

3） 根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。

4） 採用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。

（2）中心靜脈留置導管連接

1） 准備碘伏消毒棉簽和醫用垃圾袋。

2） 打開靜脈導管外層敷料。

3） 患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊於靜脈導管下。

4） 取下靜脈導管內層敷料，將導管放於無菌治療巾上。

5） 分別消毒導管和導管夾子，放於無菌治療巾內。

6） 先檢查導管夾子處於夾閉狀態，再取下導管肝素帽。

7） 分別消毒導管接頭。

8） 用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2 ml 左右。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。

9） 根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑時，應根據醫囑在上機前靜脈一次性注射），連接體外循環。

10） 醫療污物放於醫療垃圾桶中。

2、血液透析濾過中的監測

（1）體外循環建立後，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液濾過記錄單上。

（2）自我查對：

1） 按照體外循環管路走向的順序，依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處於加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態。

2） 根據醫囑查對機器治療參數。

（3）雙人查對：自我查對後，與另一名護士同時再次查對上述內容，並在治療記錄單上簽字。

（4）血液濾過治療過程中，每一小時仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，並准確記錄。

（5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現明顯變化，應隨時監測，必要時給予心電監護。

12.6 回血（下機）

1、基本方法

（1） 消毒用於回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。

（2） 插入無菌大針頭，放置在機器頂部。

（3） 調整血液流量至50～100ml/min。

（4） 關閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。

（5） 擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。

（6） 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓血液濾過器，但不得用手擠壓靜脈端管路；當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血；不宜將管路從安全夾中強製取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。

（7） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2～3min 左右。用彈力綳帶或膠布加壓包紮動、靜脈穿刺部位10～20min 後，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血後松開包紮帶。

（8） 整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。

（9） 治療結束囑患者平卧10～20 分鍾，生命體征平穩，穿刺部位無出血，聽診內瘺雜音良好。

（10） 向患者交代注意事項，送患者離開血液凈化中心。

2、推薦密閉式回血（下機）

（1） 調整血液流量至50～100ml/min。

（2） 打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。

（3） 關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。

（4） 夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。

（5） 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強製取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。

（6） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。

（7） 先拔出動脈內瘺針，再拔出靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2～3 分鍾。用彈力綳帶或膠布加壓包紮動、靜脈穿刺部位10～20 分鍾後，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血後松開包紮帶。

（8） 整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。

（9） 治療結束囑患者平卧10～20 分鍾，生命體征平穩，穿刺點無出血，聽診內瘺雜音良好。

（10） 向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。

13 並發症及處理

13.1 反超濾

1、原因低靜脈壓、低超濾率或採用高超濾系數的透析器時，在透析器

出口，血液側的壓力可能低於透析液側，從而出現反超濾，嚴重可致患者肺水腫。

臨床不常見。

2、預防調整適當TMP（100～400mmHg）及血流量（常>250ml/min）。

13.2 蛋白丟失

高通量透析膜的應用，使得白蛋白很容易丟失，在行HDF 治療時，白蛋白

丟失增多，尤其是後稀釋置換法。

13.3 缺失綜合征

高通量血液透析能增加可溶性維生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物質

的丟失。因此，在行血液透析濾過治療時，應及時補充營養。

14 來源