❶ 一個完整的CRRT治療過程（10）
接著來分享......
問題來了之十一：CRRT持續治療7天後，患者容量負荷基本穩定，神志清楚，BP145/76mmHg，已改為無創呼吸機輔助通氣，補液量約3500 - 4000m/d，灌腸後大便1500ml/d。CRRT超濾量為50ml/h，小便1000ml/d（未使用利尿劑），引流液500ml/d，血肌酐維持在300-400 umol/L。是否該繼續CRRT治療?
CRRT的停機時機包括兩個層面的含義：CRRT何時可轉為低強度的腎替代治療模式（如日間CRRT，持續緩慢低效血液透析（SLED）或者IHD等），以及腎替代治療何時結束。
過早停機常致治療不充分，易導致不良預後結局；但過度的CRRT治療不僅增加醫療費用，還增加其出血、感染等並發症的發生風險。
目前沒有指南明確定義CRRT停機的最佳時機，不同患者停機時機的選擇有很高的異質性。
2012年AKI的 KDIGO指南中指出CRRT的停機時機缺乏關注，沒有足夠的證據支持該何時停止CRRT治療，對於CRRT停機的界定非常模糊。
目前臨床上主要根據患者尿量、血清肌酐以及體內穩態平衡綜合判斷。
患者尿量本身並不總是與腎臟清除溶質的能力正相關，如非少尿型AKI,且尿量受補液及利尿劑使用影響，不能完全反映腎功能。而肌酐在CRRT中被清除，其水平亦不能用於直接評價腎功能恢復情況。
對於該患者，目前患者的尿量已恢復至1000ml/d（未使用利尿劑），說明患者的腎功能有定程度的恢復，但由於患者通過大便及CRRT超濾等排出了機體大量水分，現在仍然不能判斷患者的腎功能能夠滿足患者溶質及容量清除的需要。
一方面，我們將CRRT改為低強度的日間CRRT（12h/d)並改為零超濾，可通過CRRT停止的間歇期觀察患者尿量是否進步增加；另一方面，由於患者胃腸道功能恢復較好，我們通過減少灌腸頻率減少大便量，進一步觀察患者尿量是否能進一步增加。
通過上述措施，患者的尿量明顯增加至3000ml/d左右，能維持患者的容量平衡。我們將日間CRRT改為隔日的日間CRRT治療（12小時/隔日），並通過CRRT的間歇期監測患者的血漿肌酐水平。發現患者的血肌酐水平並沒有明顯下降，波動於300-500umo/L，說明患者的腎功能對體內小分子毒素的清除能力並未完全恢復，因此我們繼續進行隔日的日間CRRT治療。觀察8天後，患者血肌酐下降至265μmol/L以下，我們判斷患者腎功能已可滿足患者的容量及溶質清除的要求，遂停止腎臟替代治療。綜上，通過17天的腎臟替代治療患者的腎功能在住院23天後恢復至正常水平，轉至消化內科後，最終痊癒出院。
小結：
① CRRT的停機時機包括兩個層面的含義：CRRT何時轉為低強度的腎替代治療模式，以及腎替代治療何時結束；
② CRRT治療的評估目標包括溶質、容量、酸鹼及電解質四個方面；
③ 患者腎功能的恢復主要表現為對機體溶質及容量清除能力恢復這兩個方面,其中任何一項功能未恢復均不應輕易停止腎臟替代治療；
④ 在CRRT持續治療過程中，血肌酐可通過CRRT高效清除，此時血肌酐水平作為停機判斷標准並不準確。尿量是目前判斷CRRT停機時機較為客觀的指標，但應避免利尿劑的干擾因素；
⑤ CRRT治療的過程中患者也面臨著營養物質的丟失、葯物的清除、血細胞的丟失、出血等多方面的治療風險。因此，臨床評估患者病情趨於穩定後應盡快轉成間歇性腎臟替代治療，也有助於患者腎功能恢復的評估；
⑥ 改為間歇性腎臟替代治療後，可在間歇期觀察患者的酐及尿量指標，若患者的尿量超過150ml/d並能維持容量平衡，同時血肌酐逐步下至265mol/L，可考慮停止腎臟替代治療。
終於，完成了這個連載。
病例摘自付平的大部頭書籍《連續性腎臟替代治療》，值得仔細研究一下整個診療過程。
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❸ 一個完整的CRRT治療過程（4）
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問題來了之四：該患者CRRT上機有哪些注意事項？
CRRT常規上機過程中，由於約200 - 35 ml 的血液被引至體外循環中，會導致患者的有效血容量下降，可能會導致患者血壓的下降，血流動力學的不穩定。因此，對於使用血管活性葯物後血流動力學仍不穩定（血壓低於90/60 mmHg）的患者，需注意以下事項：
(1) 為避免血壓進一步的下降，可在CRRT上機開始的0 - 30分鍾內同時通過外周快速地補充血漿、白蛋白或者膠體溶液（補充速度可通過CRRT血泵引血速度進行調整）；也可採用血漿、白蛋白或生理鹽水預充循環管路。
(2) CRRT上機引血時，血泵的速度應從30 - 50mmin開始，緩慢的調整至150 - 250ml/min；
(3) CRRT開始治療後應從零超濾開始，待患者血壓逐漸穩定後，逐漸加大超濾量至目標水平。
小結
CRRT的血管通路建立推薦：
① 推薦在超聲引導下置入透析導管；
② 安置臨時性血管通路應首選右側頸內靜脈，其次是股靜脈，再次是左側頸內靜脈，最後是優勢肢體側的鎖骨下靜脈；
③ 建議不使用敬基抗生素預防非隧道透析導管的導管相關性感染。
問題來了之五：該患者CRRT的血管通路該如何建立?
該患者入住ICU後已在右側頸內靜脈安置了中心靜脈導管（用於輸液及中心靜脈壓的測定），因此我們選擇了右側股靜脈作為穿刺部位。通過床旁彩色血管超聲歷稿鏈的快速定位，為患者安置了20cm的雙腔臨時透析導管。
小結
CRRT的血管通路肢孫建立推薦：
① 推薦在超聲引導下置入透析導管；
②安置臨時性血管通路應首選右側頸內靜脈，其次是股靜脈，再次是左側頸內靜脈，最後是優勢肢體側的鎖骨下靜脈；
③建議不使用抗生素預防非隧道透析導管的導管相關性感染。
未完待續，靜候下篇......
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