A. 2021医学基础知识试题-生理学试题解析（8-29）
1. 下列结构不属于肾单位的是：
A.肾小球
B.肾小囊
C.髓袢
D.集合管
2. 下列不属于滤过膜结构的是：
A.毛细血管内皮细胞
B.毛细血管基膜
C.肾小囊脏层足细胞
D.肾小囊壁层细胞
3. 下列描述错误的是：
A.高血压病晚期，肾小球滤过率减少而导致少尿，甚至无尿
B.肾盂结石时，肾小球滤过率降低
C.病理情况下肝功能严重受损，肾小球滤过率降低
D.静脉快速输入大量生理盐水，肾小球滤过率增加
4. 下列现象不属于渗透性利尿的是：
A.糖尿病人多尿
B.静脉滴注甘露醇
C.静脉滴注山梨醇
D.静脉滴注生理盐水
5. 下列关于尿生成的调节正确的是：
A.肾交感神经兴奋时，与肾脏血管平滑肌a受体相结合，肾小球滤过率增加
B.通过激活β受体，使球旁器的球旁细胞释放肾素，使尿量增加
C.大量出汗、严重腹泻、呕吐、高热等导致机体失水多于溶质的丢失，尿量增加
D.大量饮清水后，血液被稀释，尿量增加
6. 正常尿中不应出现的成分是：
A.水
B.氯化钠
C.葡萄糖
D.尿酸
【参考答案与解析】
1.【答案】D。解析：(1)该题考查的是生理学-尿的生成和排出-肾的功能解剖和肾血流量的知识点。(2)肾单位是肾脏的基本结构和功能单位，它与集合管共同完成尿的生成过程。每个肾单位由肾小体及与之相连的肾小管构成。肾小体由肾小球和肾小囊组成(AB不选);肾小管包括近端小管、髓袢和远端小管(C不选);近端小管由近曲小管和髓袢降支粗段组成。髓袢由髓袢降支细段和髓袢升支细段组成。远端小管由髓袢升支粗段和远曲小管组成。远曲小管与集合管相连接(D选)。故本题答案为D。
2.【答案】D。解析：(1)该题考查的是生理学-尿的生成和排出-肾的功能解剖和肾血流量的知识点。(2)肾小球毛细血管内的血浆经滤过进入肾小囊，毛细血管与肾小囊之间的结构称为滤过膜。滤过膜由三层结构组成：①内层是毛细血管内皮细胞(A不选);②中间层为毛细血管基膜(B不选);③外层是具有足突的肾小囊上皮细胞，又称足细胞(C不选);肾小囊是肾小管起始部膨大凹陷而成的杯状双层上皮囊，其外层为壁层，内层为脏层脏、壁二层之间为肾小囊腔(D选)。故本题答案为D。
3.【答案】C。解析：(1)该题考查的是生理学-尿的生成和排出-肾小球的滤过功能的知识点。(2)单位时间内(每分钟)两肾生成的超滤液量称为肾小球滤过率。肾小球有效滤过压为影响肾小球滤过的因素。肾小球有效滤过压=(肾小球毛细血管静水压+囊内液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)。高血压病晚期，因入球动脉发生器质性病变而狭窄时，亦可使肾小球毛细血管血压明显降低，引起肾小球滤过率减少而导致尿少，甚至无尿(A不选);当肾盂或输尿管结石引起输尿管阻塞时，小管液或终尿不能排出，可引起逆行性压力升高，最终导致肾小囊内压升高，从而使肾小球有效滤过压和肾小球滤过率降低(B不选);静脉快速输入大量生理盐水使血浆蛋白被稀释，或在病理情况下肝功能严重受损，血浆蛋白合成减少，或因肾小球毛细血管通透性增大，大量血浆蛋白从尿中丢失，均可导致血浆蛋白减少，使血浆胶体渗透压降低，因而有效滤过压和肾小球滤过率增加。但在临床上观察到，血浆蛋白浓度显著降低时尿量并不明显增多(C选、D不选)。故本题答案为C。
4.【答案】D。解析：(1)该题考查的是生理学-尿的生成和排出-肾小管和集合管的物质转运功能的知识点。(2)肾小管和集合管小管液和上皮细胞之间的渗透浓度梯度可以影响水的重吸收。当小管液中某些溶质因未被重吸收而留在小管液中时，可使小管液溶质浓度升高，由于渗透作用，也使一部分水保留在小管内，导致小管液中的Na+被稀释而浓度降低，于是小管液和上皮细胞之间的Na+浓度梯度降低，从而使Na+的重吸收减少而小管液中有较多的Na+，进而又使小管液中保留较多的水，结果使水的重吸收减少，尿量和NaCl排出量增多。这种现象称为渗透性利尿。糖尿病患者由于血糖浓度升高而使超滤液中的葡萄糖量超过近端小管对糖的最大转运率，造成小管液溶质浓度升高，结果使水和NaCl的重吸收减少，尿量增加(A不选);临床上利用渗透性利尿的原理给患者静脉滴注可经肾小球自由滤过但不被肾小管重吸收的物质，如甘露醇和山梨醇(BC不选);生理盐水为等渗盐溶液(D选)。故本题答案为D。
5.【答案】D。解析：(1)该题考查的是生理学-尿的生成和排出-尿生成的调节的知识点。(2)在正常情况下，肾脏通过自身调节机制保持肾血流量相对稳定，从而使肾小球滤过率和终尿的生成量保持相对恒定。此外，在整体状态下，尿生成的全过程，包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收和分泌，都受神经和体液因素的调节。肾交感神经兴奋时，释放去甲肾上腺素，①与肾脏血管平滑肌α受体相结合，引起肾血管收缩而减少肾血流量。由于入球小动脉比出球小动脉收缩更明显，使肾小球毛细血管血浆流量减少，毛细血管血压下降，肾小球滤过率下降(A错);②通过激活β受体，使球旁器的球旁细胞释放肾素，导致循环血液中血管紧张素Ⅱ和醛固酮浓度增加，增加肾小管对水和NaCl的重吸收，使尿量减少(B错);大量出汗、严重腹泻、呕吐、高热等导致机体失水多于溶质的丢失，血浆晶体渗透压升高，视上核及其周围区域渗透压感受器受刺激，使神经垂体释放抗利尿激素，集合管管腔膜对水通透性增加，水的重吸收增多，尿液浓缩，尿量减少(C错);当大量饮清水后，血液被稀释，血浆晶体渗透压降低，引起抗利尿激素分泌减少，集合管对水的重吸收减少，尿液稀释，尿量增加。这种大量饮用清水后引起尿量增多的现象，称为水利尿(D对)。故本题答案为D。
6.【答案】C。解析：(1)该题考查的是生理学-尿的生成和排出-肾小管和集合管的物质转运功能的知识点。(2)肾小囊超滤液中的葡萄糖浓度与血浆相等，但正常情况下，尿中几乎不含葡萄糖，表明葡萄糖全部被重吸收(C选);正常尿液中含有的成分为：水、蛋白质、无机盐、尿酸、尿素、氯化钠等(ABD不选)。故本题答案为C。
B. 心力衰竭超滤治疗有什么价值
摘要
容量负荷过重是心力衰竭患者反复住院的主要原因，钠潴留是核心的病理生理环节，而血液超滤是治疗液体潴留的“金标准”。现有证据表明超滤能改善心力衰竭转归，降低再住院率。本综述阐述了超滤治疗心力衰竭的机制、有效性、安全性、适应症以及未来的研究方向。
关键词：超滤 心衰 钠水潴留
The Future and Current Role of Ultra?ltration in Patients with Heart Failure
Abstract
The high readmission rates of heart failure is e mainly to fluid overload and sodium retention plays a pivotal role in the pathophysiologic process. Ultrafiltration is the gold standard for sodium-volume removal. The available evidence supports Ultrafiltration improve outcomes in patients with acute decompensated heart failure. This review illustrates technical issues, mechanisms, efficacy, safety, indications and directions of ultrafiltration in heart failure.
Key words: Ultrafiltration, heart failure, sodium and water retention
充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，社会及经济负担巨大，已成为最严重的全球性健康问题之一。容量负荷过重和肺充血是绝大多数急性失代偿心衰（acute decompensated heart failure，ADHF）患者住院的主要原因。血液超滤是治疗钠水潴留的“金标准”，采用超滤技术有效处理充血显示了很好的前景，已成为国际研究热点。
钠在CHF中的重要作用
钠离子是细胞外液最重要的离子，体内钠总量决定了细胞外液的总量。CHF患者水肿发生的主要原因首先是体内钠总量的增加，而不是水。CHF时钠水潴留首先是钠潴留，这是交感-肾上腺系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾小管钠重吸收增加的结果。钠的增加必然伴随体内水的蓄积，最终导致细胞外液量增加。同时，钠潴留也构成了放大神经内分泌激活反馈环的一部分。
钠水潴留导致肺充血和心室充盈压升高，临床表现为呼吸困难、端坐呼吸、舻取M，室壁张力增加会使冠脉灌注减少，导致心内膜下心肌缺血，加速细胞凋亡、坏死。另外，室腔扩大和心室球形重塑引起或加重二尖瓣和三尖瓣返流，造成心功能进一步恶化。这些不良的病理生理后果是最终进一步恶化心室收缩和舒张功能。右心压力上升引起心肌间质水肿、心肌收缩力下降。静脉压升高临床上会导致肾血流下降、肾小球滤过率降低和钠排泌减少。因此，如何安全有效地处理容量负荷是CHF治疗的重要靶标。
利尿剂面临的挑战
利尿剂是目前纠正容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物，但是利尿剂的效果不尽人意。大量的研究显示，即使规范化治疗的住院病人，多数CHF病人的容量负荷过重也没有得到有效纠正。ADHERE注册研究中，21的病人出院时体重没有变化甚至增加；住院过程中，体重减少小于10磅者占74，也就是说体重不达标者近3/4。利尿剂抵抗也是心衰利尿治疗难题之一, 约占心衰患者中的1/3。
呋塞米会激活神经内分泌系统，降低肾小球滤过率。静脉使用呋塞米，使肾素、醛固酮、去甲肾上腺素升高。Bayliss等的研究表明，使用呋塞米4周，会使血浆肾素和醛固酮水平持续增加。事实上，神经内分泌激活与病死率直接相关。早在1987年就有学者研究发现，单次静脉使用呋塞米使肾小球滤过率降低15，肾血流也相应下降。Gottlieb等对63例CHF病人的研究发现，呋塞米会明显降低肾小球滤过率。肾小球滤过率越低，需要的利尿剂剂量就越大，病死率就越高。
利尿剂对CHF远期转归的影响，迄今为止尚无随机对照临床试验数据。但ADHERE研究发现，使用利尿剂和肌酐水平升高者死亡率更高，住院时间更长。有肾功能不全且同时使用利尿剂者，死亡率为7.8，不使用者为5.5；肾功能正常同时使用利尿剂者死亡率为3.3，不使用者2.7。死亡率最高的一组是肌酐升高且长期使用利尿剂患者。该研究还发现，无论治疗初始的肾功能如何，长期使用利尿剂治疗的死亡率更高。
在寻证医学的时代，这一目前“最好”的缓解症状的治疗工具，因为自身药理性质的限制，违背了总的治疗目标，可能导致有违初衷的结果。
血液超滤是纠正钠水潴留的“金标准”
采用血液超滤脱水纠正钠水潴留已有30余年历史。与肾小球滤过原理类似，滤器在超滤泵负压吸引下，利用半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分及中小分子物质，蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存，形成超滤液。超滤液的形成不依赖溶质浓度梯度，钠和水等小分子溶质能自由通过半透膜。临床上可以根据病人的具体负荷状况，确定需要清除的钠和水的总量，实现可调、可控、可预测的机械脱水。超滤液成份相当于原尿，电解质浓度和晶体渗透压与血浆相同。因此，单纯超滤前后血浆钾、钠、氯、碳酸氢盐等变化不明显，不会造成电解质和酸碱平衡紊乱。
超滤缓解钠潴留优于利尿剂。缓解钠水潴留的核心是钠，人体钠总量决定细胞外液总量，决定充血症状的程度。以呋塞米为代表的利尿剂产生的是低张尿，尿钠浓度约为60mEq/L，正常血钠浓度为140时，每排出1L尿，会有80mEq的钠存留体内，如果体内有10L的钠水潴留，充分利尿后会有800mEq（18.4g）钠滞留体内。超滤液钠浓度与血浆相等，因此，与利尿剂比较等量的液体清除，超滤的排钠量更多，排钠能力强于利尿剂。
超滤机械脱水对CHF病人有良好的血流动力学效应。Marenzi等测量了24例CHF患者超滤前后的血流动力学反应。总超滤量为4880±896ml，随着超滤量的增加，肺毛压（PWP）和右房压（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。
临床试验证明超滤治疗优于利尿剂
血液超滤治疗CHF的临床观察已有30余年历史，主要杂志上已发表了100余篇论文。但早期的研究采用的是传统CRRT或血液透析设备，因为临床使用不便，这些研究多为单中心和小样本的零星研究，难以形成有力的证据。随着便携式心衰专用单纯超滤设备的出现，超滤治疗CHF重新引起了临床极大的关注。
Dahle等的研究针对ADHF病人首先验证了采用外周静脉建立体外循环实现血液超滤是可行的。9例ADHF患者使用2个18G静脉导管建立浅表静-静脉超滤，超滤持续33.3±20小时，总超滤量7.0±4.9L，患者体重下降6.2±5.0kg。为CHF现代超滤治疗奠定了基础。
RAPID-CHF试验[9]共入选40例ADHF病人，在入院24小时内随机分配到早期超滤或利尿剂组，超滤组限定单次8小时治疗。超滤组和利尿剂组24小时平均液体清除量分别为4650ml和2838ml（p＝0.001），主要终点体重下降分别为2.5kg和1.86kg（p＝0.240）。在清除液体而言，超滤治疗优于利尿剂，而且超滤过程安全，病人耐受良好。
Costanzo等[10]对20例ADHF伴利尿剂抵抗的患者，入院早期（4.7±3.5小时）开始超滤治疗。结果显示，平均总超滤量达到8654±4205ml，12例患者（60）3天内出院。与超滤前基线数据比较，随访第30天和90天的体重明显下降（p=0.06）,症状明显改善（p=0.003），血肌酐没有明显变化。超滤能够安全有效的缩短住院时间，改善心功能状态，临床获益持续3个月。
UNLOAD研究是迄今最大规模的评价超滤治疗ADHF随机对照试验。该研究共28个中心参加，入选200例收缩期心衰住院患者，随机分到早期超滤组（住院24小时内）或常规利尿组。超滤组住院后48小时内不用利尿剂，超滤量和速度（最大500ml/h）由负责医师确定。常规利尿治疗组静脉使用利尿剂是门诊剂量的2倍以上。
结果显示，超滤组比静脉利尿剂组体重降低更多（5.0±3.1 vs 3.1±3.5kg，p=0.001），呼吸困难缓解两组相似。超滤组90天再住院率更低（18.6 vs 32.2，p=0.04）。安全指标方面，超滤组低血钾更少（1 vs 12,p=0.018）,出院时肌酐升高（＞0.3mg/dl）的比例两组相似（22.6 19.8, p=0.709）。
UNLOAD试验回答了超滤治疗ADHF的几个重要问题。超滤在降低体重和减少再住院等终点指标上，优于常规药物治疗。对于CHF远期转归，超滤明显减少再住院和对医疗资源的占用。试验证明超滤治疗CHF是安全的。
急性失代偿性心衰心肾挽救研究（Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure ,CARRESS-HF）是近期发表的一项重要研究。该研究入选的是急性失代偿心衰伴肾功能恶化的患者，共纳入188例患者，随机分为阶梯药物治疗或血液超滤治疗组，药物治疗组调整利尿剂和其他药物直到每日尿量达到3-5L。研究主要终点为96 h患者体重和血肌酐水平的变化。结果显示，两种治疗策略在体重减轻方面作用相似（5.5±5.1kg vs 5.7±3.9kg，p=0.58）；阶梯药物治疗组血肌酐无明显变化，而超滤组肌酐明显升高（-3.5±46.9μmol/L vs 20.3±61.9μmol/L，p=0.003）；两组死亡率和因心衰住院率方面无差别，但血液超滤组有更多的严重不良事件（72对57，P=0.03）。
在超滤治疗ADHF研究阳性结果一边倒的情况下，这是一项非常有意义的研究。对于ADHF伴肾功能恶化的患者，超滤治疗并不优于强化药物治疗方案，它可引起更多的肾功能恶化。同时，研究者也注意到，针对心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略，总体预后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院。治疗这些患者仍是一个挑战，需要寻找更好的治疗方法。
在对利尿剂反应差的患者中，血液超滤是很好的替代，该研究未纳入此类患者。研究中患者出现肾功能恶化的原因尚不清楚，肾功能恶化可能是不良事件增多的原因。同时，也有学者认为血肌酐的一过性升高不一定反映了肾功能的恶化，也有可能与血液浓缩有关，减慢超滤速度可能有较好效果。
日常临床实践中，药物治疗缓解充血，每个医院的用药差异很大。达到CARRESS-HF研究药物阶梯治疗的每日3-5L尿量不太现实。ADHERE数据库中，73的ADHF住院期间体重下降＜4.5kg，而该研究中平均体重下降为5.5kg。
ADHF出现心肾综合征是最大神经内分泌激活和严重心肾轴紊乱的表现，针对ADHF病理生理下游的任何治疗（包括超滤）都不会根本改善临床转归。早期使用超滤可能获益最大，而不是到了晚期作为挽救性治疗。
AVOID-HF研究是正在进行的一项随机对照试验，该研究计划入选800例肌酐＜3mg/dl的ADHF患者。研究目的是与静脉利尿剂比较，考察超滤是否能减少这类病人的心衰事件。这是迄今入选样本量最大的研究，期待能回答超滤治疗对心衰事件的影响。
超滤作为治疗CHF的新方法，已发表的临床研究加深了我们对心衰的认识，并显示了很好的治疗前景。但是仍有诸多问题有待回答，比如，明确界定超滤的最佳指证和超滤治疗的最佳时机，什么类型病人获益最大？有没有其他难以预测的副作用？未来需要更多、更大规模临床试验来回答这些问题。
C. 肾滤过膜的特点
正规的说，是滤过作用本质上就是过滤而已。 肾小球为血液过滤器，肾小球毛细血管壁构成过滤膜，从内到外有三层结构：内层为内皮细胞层，为附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜；中层为肾小球基膜，电镜下从内到外分为三层，即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小的主要部分；外层为上皮细胞层，上皮细胞又称足细胞，其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊。在正常情况下，血液中绝大部分蛋白质不能滤过而保留于血液中，仅小分子物质如尿素、葡萄糖、电解质及某些小分子蛋白能滤过。
系膜由系膜细胞及系膜基质组成，为肾小球毛细血管丛小叶间的轴心组织，并与毛细血管的内皮直接相邻，起到肾小球内毛细血管间的支持作用。系膜细胞有多种功能，该细胞中存在收缩性纤维丝，通过刺激纤维丝收缩，调节肾小球毛细血管表面积，从而对肾小球血流量有所控制。系膜细胞能维护邻近基膜及对肾小球毛细血管起支架作用。在某些中毒及疾病发生时，该细胞可溶解，肾小球结构即被破坏，功能也丧失。系膜细胞有吞噬及清除异物的能力，如免疫复合物、异常蛋白质及其他颗粒。
影响肾小球滤过的因素有三个：①滤过膜的面积和通透性。当滤过面积减少时，滤过率将降低而发生少尿；而滤过膜通透性增加则会出现蛋白尿和血尿。②有效滤过压式铝锅作用的动力，等于肾小球毛细血管血压－（囊内压+血浆胶体渗透压），三者任何一个发生改变，都会影响色很难小球滤过率。在动脉血压为80～180mmHg时，通过肾血流量的自身调节，肾小球毛细血管血压不会发生明显变化。只有在特殊条件下，如大失血使血压降到80mmHg以下时，她才会明显降低，导致有效滤过压劲敌，使滤过率降低而发生少尿。血浆胶体渗透压降低，有效滤过压升高而发生滤过率增加、尿量增多。囊内压会因尿路阻塞而升高，使有效滤过压降低、滤过率减少，出现少尿。③肾血浆流量的多少会影响血浆胶体渗透压在流经肾小球毛细血管时升高的速度，血浆流量越多，血浆胶体渗透压升高速度越慢，使肾小球有效滤过面积增多，滤过率增加而发生多尿。反之亦然。
组成：由肾小球旁器由球旁细胞核致密斑组成。球旁细胞：是入球微动脉近血管极处的管壁平滑肌细胞转变成的上皮样细胞，细胞质内涵丰富的分泌颗粒，可分泌肾素。致密斑：远端小管直部末端近肾小体血管极一侧的管壁上皮细胞增高、紧密排列所形成的一个椭圆形斑，称致密斑。致密斑是离子感受器，可感受远端小管内尿液的Na+浓度变化。
（一）肾小球滤过器的解剖学 肾小球滤过器由20～40个毛细血管袢及覆盖其上的肾球囊的内层所组成。人的肾小球毛细血管总表面面积超过1.5m2。
形态学研究表明，滤过膜是由下列三层膜所组成的：①内层是衬在肾小球毛细血管内壁的内皮细胞；②中层是非细胞性基底膜；③外层是构成肾小球囊的上皮细胞层。内皮细胞与上皮细胞层的膜厚度都约为400×10-10m，人的基底膜厚度约为3250×10-10。血浆滤过时，必须经过两层比较薄的和一层比较厚的膜（图10-4）。
滤过膜的内皮细胞层，在电子显微镜下可见窗孔，孔径为400×10-10m，滤过膜的外层，是一些具有足突的上皮细胞，在足突之间有裂隙。中层基底膜显示网状结构，网眼可能代表滤过膜孔，决定肾小球膜的分子通透性。
肾滤过膜的通透性比肌肉毛细血管壁大100倍或更多些，这是因为肾滤过膜孔的总面积占毛细血管总面积的5%～10%，而肌肉毛细血管壁孔的总面积只占毛细血管壁总面积的0.2%，所以肾滤过膜通透性比较大。
（二）肾小球膜的分子通透性 小分子直至相当于菊粉分子大小（分子量5500）的物质可自由地或不受限制地滤过。这些物质在滤液中的浓度与血浆中所含的浓度相同。随着分子量变大，溶质分子通过孔眼越来越受到妨碍，对血红蛋白分子（分子量64500）仅3%能滤过，对血浆白蛋白（分子量69000）则远低于1%。滤过孔眼对分子透出的绝对界限分子量约为80000。较大的蛋白质（血浆球蛋白）则不再能从肾小球滤出。按照计算，肾小球滤过器的平均孔半径为3.5～4mμ。这个结果与基底膜的电子显微镜所见很相符。
根据近年的研究，肾小球滤过膜对各种物质的通透性，不仅决定于滤过孔径的大小，从而对分子大小具有选择性，而且还决定于滤过膜对电荷的选择性。有人用带电荷和不带电荷的右旋糖肝，证明带正电荷的分子易于通过，带负电荷的则不易通过。
（三）原尿是超滤液的证明 本世纪20年代后期发展了一种微穿刺技术，这种技术是利用直径7～15μ的玻璃细管插入两栖类（蛙或蝾螈）或哺乳类（鼠或豚鼠）肾的肾球囊中（图10-5），抽出囊内液加以分析。对这类囊内液的分析表明，它符合超滤液的特点：①滤液（原尿）中只含有极微量的蛋白质；②滤液（原尿）中主要含有小分子或离子，例如葡萄糖、氨基酸、尿素、肌酐、钠、钾、氯等（表10-3），并且这些物质在原尿中的浓度和去掉有形成分及蛋白质的血浆中的浓度完全一样；③分子量小于一定限度的物质，不论其大小都以同样的速度出现于滤液中，这一点只能用滤过解释，而不能用弥散说明。
综上所述 是滤过作用 苏教版七下72页书上说的是肾小球的滤过作用！
但人教版说的是过滤作用